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基本情報
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ログインID (必須)
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(半角英数字、6文字以上10文字以内)
インターネットでの住所変更、入金状況照会に使用します。会員の特定に必要な、ログインIDを入力して下さい。
※既に他の方が使用しているログインIDはご使用できませんので、エラーになった場合は、再度ご検討下さい。
例）toshu012
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パスワード (必須)
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(半角英数字、6文字以上10文字以内)
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パスワード (必須)
(もう一度)
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(半角英数字、6文字以上10文字以内) |
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入会年度 (必須)
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※1月1日〜12月31日が一年度の期間となります。年度の区切りなどで、翌年度の1月1日付け入会を希望する場合は、翌年度の年度を選択して下さい。
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会員氏名 (必須)
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例）徒手 太郎
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会員氏名（ｶﾅ） (必須)
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（半角カナ）
例）ﾄｼｭ ﾀﾛｳ
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旧姓
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性別 (必須)
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職種 (必須)
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PT免許取得年度 (※A)
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年度（西暦） 経験年数
年 （半角数字） |
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所属県士会 (※A)
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所属機関名 (※B)
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例）徒手理学病院、徒手理学大学 など
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所属部署名
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例）リハビリテーション部、保健学部 など
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所属部課名
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例）理学療法科、理学療法学科 など
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郵便番号 (※B)
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(半角数字、ハイフン)
例）170-0002
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都道府県 (※B)
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住所 (※B)
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例）豊島区巣鴨１−２４−１２
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| ビル名等
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（ビル・マンション名などご記入下さい。）
例）アーバンポイント巣鴨４Ｆ
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所属電話 (※B)
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(半角数字、ハイフン)
例）03-3333-9999
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所属FAX
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(半角数字、ハイフン)
例）03-3333-9999
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所属内線
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(半角数字)
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所属メールアドレス (※C)
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例）mpt@abc.co.jp
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自宅郵便番号 (必須)
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(半角数字、ハイフン)
例）170-0002
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自宅都道府県 (必須)
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自宅住所１ (必須)
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例）豊島区巣鴨１−２４−１２
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自宅住所２
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（ビル・マンション名などご記入下さい。）
例）アーバンポイント巣鴨４０１
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自宅電話 (必須)
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(半角数字、ハイフン)
例）03-3333-9999
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自宅FAX
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(半角数字、ハイフン)
例）03-3333-9999
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自宅メールアドレス (※D)
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例）mpt@abc.co.jp
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発送先
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E-MAIL送付先
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名簿記載不可項目
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所属機関
氏名
email
職種
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