Japanse Division of International Academy of Pathology

国際病理アカデミー日本支部 会員申込フォーム

IAPの目的に賛同し、日本支部の規約に従って入会いたします

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入会者情報
*ログインID 6文字以上8文字以内の半角英数字
例)kokusai
*パスワード 6文字以上8文字以内の半角英数字
例)iaptarou
*氏名

例) 国際        太郎
*ふりがな

例) こくさい      たろう
*性別    
*生年月日
西暦
例) 1980年01月01日
*会員種別
病理専門医番号
(一般会員の場合)
*所属機関名称 例) ○○大学医学部○○講座
所属部署 例) ○○研究室
*郵便番号
例) 123-4567
*所属機関住所 例) 東京都江東区有明1-1-1
所属機関住所ビル名 例) ○○ビル 8F
*電話番号
例) 03-3333-3333
内線番号
例) 0345
FAX番号
例) 03-3333-3333
自宅郵便番号
例) 123-4567
自宅住所 例) 東京都江東区有明1-1-1
自宅住所ビル・マンション名 例) ◯◯マンション ◯◯◯号室
自宅TEL
例) 03-3333-3333
*E-mail 例) abc@abc.jp
*会報の発送先
略歴 大学医学部卒業
例) ○○大学医学部卒業
病理経験年数
ヶ月
例) 11年3ヶ月
推薦者氏名
(IAP日本支部会員)


例) 国際 太郎
※推薦者がいない場合は、常任幹事が推薦いたします